Bildirimi Verenin	T.C./Vergi Kimlik No		Sosyal Güvenlik No/Sicil No/Kurum Sicil No		
	Adı Soyadı		Görevi		
	Medeni Hali	Bekar	Evli	Diğer		
EŞİN	
Adı Soyadı	İş Durumu	Gelirine/Gelirlerine İlişkin Açıklama	
	Çalışıyor	Çalışmıyor	Geliri Olan	Geliri Olmayan		
						
MÜKELLEFLE OTURAN VEYA MÜKELLEF TARAFINDAN BAKILAN ÇOCUKLARIN DURUMU	

Adı Soyadı	

T.C. Kimlik No	Doğum Tarihi (Varsa ay ve günü de yazılacaktır)	
Cinsiyet	

Baba Adı	

Ana Adı	Öz, Üvey, Evlat Edinilmiş, Nafakası Sağlanılan Çocuk, Ana Babasını Kaybetmiş Torun	Öğretime Devam Ediyorsa	Açıklama	
							
Kayıt Tarihi	
Okul Adı	
Sınıfı		

											

Alt Satırdaki hususları da göz önüne almak suretiyle düzenlediğim asgari geçim indirimine ait bildirimdir.

Düzenleyenin
Adı Soyadı 	:
Tarih 	:
İmzası 	:	

1-Bu bildirim, işverenlerce yukarıdaki muhteviyatına uygun olarak çoğaltılıp kullanılabilecektir.
2-Bildirim, ilk işe girişte verilir. Çalışanın asgari geçim indiriminden yararlanan eş veya çocuk durumunda bir değişiklik meydana gelmesi halinde bildirim yeniden verilir.
3-Nafakasını sağladıkları çocuklara ait asgari geçim indiriminden yararlanacak olan eş tarafından, mahkeme ilamının onaylı bir örneği bildirime eklenir.
4-Çocuklar, sosyal güvenlik yönünden tabi oldukları eşin bildirimine dahil edilir.
5-İndirimin uygulamasında “çocuk” tabiri, mükellefle birlikte oturan veya mükellef tarafından bakılan (nafaka verilenler, evlat edinilenler ile ana veya babasını kaybetmiş torunlardan mükellefle birlikte oturanlar dâhil) 18 yaşını veya tahsilde olup 25 yaşını doldurmamış çocukları, “eş” tabiri ise, aralarında yasal evlilik bağı bulunan kişileri ifade eder.
6-Sadece ücret geliri elde eden eş, “çalışmayan ve herhangi bir geliri olmayan eş” kapsamında değerlendirilmeyecektir. Bunlar dışındakiler ise çalışmayan ve herhangi bir geliri olmayan eş kapsamında değerlendirilecek olup, münhasıran emekli maaşı alanlar da çalışmayan ve herhangi bir geliri olmayan eş olarak kabul edilecektir.